참사는 이제 그만

인적 오류는 시스템 깊숙한 곳에 내재하는 문제점이 표출된 증상이다. 종사자의 행위와 그를 둘러싼 상황의 연결을 통해, 문제의 근원을 알게 되고 행위에 대한 설명이 가능하게 될 것이다. 어떻게 그리고 어디서 인적요인 자료를 구할까: 역사적인 자료나, 인터뷰와 보고서, 그리고 공정에 대한 기록을 통하여 가능하다. 종사자가 전개한 정신상태를 재구성하는 방법: 이것이 바로 핵심인데 이를 중심으로 나머지 실무지침서가 전개된다. 사고 유형: 복합적이고 동적인 세상에서 발생하는 다양한 사고 유형으로 조사관 여러분을 안내할 텐데, 신기술 때문인 것도 있고, 겉보기에 해가 없는 행동을 무심코 반복하다가 사고가 발생한 것도 있고, 절차 적응에 실패하거나 절차를 적응해서 실패한 것도 있고, 조정이 와해된 것도 있다. 의미 있는 인적요인 권고문 작성에 대한 것이다. 사고로부터 교훈을 얻는 것이 사고 조사의 궁극적 목표이다: 사고는 교훈을 얻을 기회를 제공하지만, 다양한 이유로 기회를 잃는다. 인적 오류 사고에 적용할 규칙: 이 규칙은 인적 오류를 이해하는 단계적 방법으로서 이 책에서 얻을 수 있는 가장 중요한 교훈으로 마감한다.